پیشینه تحقیق و مبانی نظری پرستاری بیماران همودیالیزی

توضیحات: فصل دوم پایان نامه کارشناسی ارشد (پیشینه و مبانی نظری پژوهش)

همراه با منبع نویسی درون متنی به شیوه APA جهت استفاده فصل دو پایان نامه

توضیحات نظری کامل در مورد متغیر

پیشینه داخلی و خارجی در مورد متغیر مربوطه و متغیرهای مشابه

رفرنس نویسی و پاورقی دقیق و مناسب

منبع : انگلیسی وفارسی دارد (به شیوه APA)

نوع فایل: WORD و قابل ویرایش با فرمت doc

قسمتی از متن مبانی نظری و پیشینه

پرستاری بیماران همودیالیزی

تعریف نارسایی مزمن کلیه:

بیماری مزمن کلیه از طیفی از فرایندهای پاتولوژیک مختلف، مرتبط با عملکرد غیر طبیعی کلیه و یک کاهش پیشرونده در میزان فیلتراسیون گلومرولی تشکیل می­شود[37]. طیف CKD ^[1] از پروتئینوری تا افزایش کراتینین سرم، که نشان دهنده کاهش میزان فیلتراسیون گلومرولی(GFR)^[2] و سرانجام از بین رفتن کامل عملکرد کلیه که مرحله نهایی بیماری کلیوی است(ESRD)، متغیر می­باشد [38] .

جدول زیر بر اساس رهنمون های اخیر بنیاد بین المللی کلیه (KDOQI)^[3] می­باشد، که در آن مراحل CKD با توجه به میزان تخمینی GFR و صرف نظر از علت زمینه ای به مراحل 5-1 طبقه بندی می­شود[39] .

تقسیم بندی بیماری مزمن کلیه (CKD)

مرحله	GFRبرحسب ml/min در هر2m 73/1
صفر	>90*
1 (آسیب کلیوی با GFR نرمال یا افزایش یافته(	90**≤
2 (آسیب کلیوی با GFR مختصر کاهش یافته)	60-89
3 (کاهش متوسط GFR)	30-59
4 (کاهش شدید GFR)	15-29
5 نارسایی کلیوی	15>

 

*در حضور ریسک فاکتورهای CKD

 

**در حضور آسیب کلیوی اثبات شده (مثل: پروتئینوری مداوم، رسوبات ادراری غیر طبیعی، مطالعات تصویر برداری غیر طبیعی)

 

در مراحل 1و2 که GFR بیش از شش میلی لیتر به ازای هر 73/1مترمربع از سطح بدن در دقیقه است، شواهدی از آسیب کلیه، همچون پروتئینوری، هماچوری یا اختلالات دیگر در خون ، ادرار یا آزمایشات تصویر برداری باید جهت تامین معیار تشخیصی CKD وجود داشته باشد. علاوه بر این، شواهد آسیب کلیه باید حداقل تا سه ماه باقی بماند تا بتوان CKD را از آسیب حاد کلیه (AKI)^[4] افتراق داد.

 

لفظ نارسایی مزمن کلیوی به فرآیند مداوم کاهش مشخص و غیر قابل بازگشت تعداد نفرونها اطلاق می­شود، که به طور تیپیک برابر با مراحل سوم تا پنجم نارسایی مزمن کلیه است. لفظ دلسرد کننده مرحله نهایی بیماری کلیه، بیان کننده مرحله ای از CKD است که در آن تجمع مواد سمی، مایعات و الکترولیت هایی که به طور طبیعی توسط کلیه دفع می­شوند، باعث ایجاد سندرم اورمیک می­شود. این سندرم منجر به مرگ بیمار شده، مگر در حالتی که مواد سمی توسط درمانهای جایگزین مانند استفاده از همودیالیز یا پیوند کلیه، برداشته شوند[40] .

 

 

 

2-1-1. اپیدمیولوژی

 

CKD یکی از معضلات سلامتی در سرتاسر جهان می­باشد براساس مطالعات جمعیتی در ایالات متحده آمریکا، شیوع CKD حدود20میلیون نفر تخمین زده شده است بسیاری از افراد مبتلا به CKD به سمت نارسایی کلیوی پیشروی نموده و نیاز به همودیالیز یا پیوند کلیه پیدا خواهند کرد[39] .

 

روند بروز و شیوع ESRD حاکی از افزایش مداوم بیمارانی است که حداقل برای دهه های بعدی نیاز به مراقبت دارند. مراقبت از بیماران ESRD پر هزینه بوده و در حدود 22میلیارد دلار (4/6?) از بودجه پزشکی ایالات متحده در سال 2006 را به خود اختصاص داد[40] .

 

کراتینین بالای سرم به طور روز افزونی به عنوان یک عامل خطر مستقل برای بیماری قلبی- عروقی و مرگ شناخته شده است. بنابراین طبقه بندی CKD، نه تنها بیماران در معرض خطر برای نارسایی کلیوی، بلکه میزان بقای پایین را نیز شناسایی خواهد نمود. شایع ترین علت CKD، نفروپاتی دیابتی، غالبا ثانویه به دیابت شیرین تیپ 2 می­باشد. نفروپاتی هایپرتانسیو علت شایع CKD در افراد مسن تری است که بیماری ایسمیک کلیوی شان، که ناشی از بیماری های عروقی کلیوی است، ممکن است تشخیص داده نشده باشد. نفرواسکلروز پیشرونده ناشی از بیماریهای عروقی در کلیه، با فرآیندهای مشابهی که باعث بیماری های کرونری قلب و بیماری­های مغزی عروقی می­شوند، همبستگی دارد. اکثر آنهایی که درمراحل اولیه بیماری کلیوی هستند، مخصوصا با منشا عروقی، قبل از اینکه بتوانند به مراحل بسیار پیشرفته CKDبرسند در اثر عوارض قلبی عروقی و مغزی عروقی از پای در می­آیند[41].

 

امروزه مرحله زود هنگام CKD که با آلبومینوری و حتی کاهش جزیی در GFR تظاهر می­یابد، یک عامل خطر عمده برای بیماری های قلبی عروقی محسوب می­شود [40،41] .

 

 

 

2-1-2. تشخیص بیماری:

 

در طول ارزیابی CKD، تلاش برای یافتن علت بیماری کلیه بایستی صورت گیرد. اندازه گیری های آزمایشگاهی غلظت کراتینین سرم در طول یک دوره زمانی(حداقل 3ماه) به افتراق آسیب حاد و CKD کمک خواهد کرد. بیوپسی کلیه اختصاصی ترین روش برای دستیابی به یک تشخیص قطعی بوده و راهنمایی های لازم جهت درمان علت زمینه ای ، ارزیابی، پیش آگهی و تعیین اینکه آیا پیوند کلیه مناسب است یا خیر را ارائه می­کند. با این وجود این روش دارای عوارض بالقوه ای می­باشد و اطلاعات بالینی از جمله سوابق حال ، گذشته و خانوادگی بیمار، سرولوژی ، آزمایش سدیمان ادرار و تصویر برداری از کلیه می­تواند برای یک تشخیص قطعی کافی باشد[40].

 

 

 

2-1-3. پاتوفیزیولوژی نارسایی مزمن کلیه

 

پاتوفیزیولوژیCKD شامل 2سری مکانیسم های وسیع است:

 

(1) مکانیسم های آغازگر مانند کمپلکس های ایمنی در انواع خاصی از گلومرولونفریت یا مواجهه با سموم در انواع خاصی از بیماریهای لوله ای بینابینی کلیه)

 

(2) گروهی از مکانیسم های پیشرونده شامل هیپر فیلتراسیون و هیپرتروفی نفرونهای زنده باقی مانده که نتیجه کاهش طولانی مدت توده کلیوی صرف نظر از اتیولوژی زمینه ای می­باشد.

 

پاسخ به کاهش تعداد نفرونها توسط هورمونهای وازواکتیو، سیتوکنین ها و فاکتور های رشد، میانجی گری می­شود. درحقیقت این سازگاری­های کوتاه مدت هیپرتروفی و هیپر فیلتراسیون، زمانی ناسازگاری محسوب می­شود که فشار و جریان افزایش یافته و زمینه را برای اسکلروز مستعدکرده و مابقی نفرونها را از بین ببرد. به نظر می­رسد افزایش فعالیت درون کلیوی محور رنین- آنژیوتانسین نتیجه هیپرفیلتراسیون تطابقی ابتدایی و هیپر تروفی است . نفرونهای باقی مانده از طریق افزایش میزان فیلتراسیون و میزان ترشح، تعادل اسید- باز، آب و مواد محلول را تعدیل می­کنند. بیماران مبتلا به CKD، به ویژه در مراحل 3تا 5 مستعد ادم و اضافه حجم شدید ، هیپرکالمی ، هیپوناترمی و ازوتمی می­باشند. طی بیماری کلیوی پیش رونده ، تعادل سدیم از طریق کسر ترشحی سدیم به وسیله نفرونها حفظ می­شود. دفع اسید نیز تا مراحل پایانی CKD، زمانی کهGFR به کمتر از 15میلی لیتر در دقیقه برسد ، حفظ می­شود.

 

مداخلاتی که فشار داخل گلومرولی را کاهش می­دهند همچون محدودیت پروتئین و استفاده از مهار کننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین(ACE)^[5] یا بلوک کننده های گیرنده-آنژیوتانسین (A II RB)^[6] پیشروی بیماری کلیوی را کندتر می­کنند]40] .

 

 

 

2-1-4. مراحل CKD و مشخص کردن جمعیت در معرض خطر:

 

حتی در افرادی که GFR نرمال دارند ، مشخص کردن عواملی که خطر CKD را افزایش می­دهند ، مهم است. ریسک فاکتورها شامل هیپرتانسیون، دیابت شیرین، بیماری اتوایمیون، سن بالا، تبار آفریقایی، سابقه خانوادگی بیماری کلیوی، یک دوره نارسایی حاد کلیوی در گذشته و وجود پروتئینوری، رسوبات ادراری غیر طبیعی یا ناهنجاری ساختاری در مجاری ادراری است[38] . همچنین اندازه گیری آلبومینوری برای تحت نظر قرار دادن آسیب نفرون و پاسخ به درمان در بسیاری از فرم های CKD ، به خصوص بیماریهای مزمن گلومرولی، کمک کننده است. درحالی که جمع آوری دقیق ادرار 24ساعته استاندارد طلایی اندازه گیری آلبومینوری است. تداوم وجود آلبومین به میزان بیشتر از 17میلی گرم به ازای هر گرم کراتینین در مردان بالغ و 25 میلی گرم آلبومین به ازای هر گرم کراتینین در زنان بالغ ، حاکی از یک آسیب مزمن کلیوی است . به طور ویژه این روش یک تست غربالگری خوب برای تشخیص زود هنگام بیماری کلیوی است و می­تواند یک نشانگر وجود بیماریهای میکرو واسکولار باشد[38،40] .

 

بیماران مبتلا به CKD در مرحله 1و2 معمولا علایم ناشی از کاهش GFRرا ندارند . با این حال ممکن است علایمی ناشی از خود اتیولوژی زمینه ای مثل ادم در بیماران دارای سندرم نفروتیک یا نشانه های هیپرتانسیون ثانویه به بیماری های پارانشیم کلیه در بیماران دارای بیماری کلیه پلی کیستیک ، برخی انواع گلومرولونفریت و بسیاری از دیگر بیماری های پارانشیمی و عروقی، حتی با وجود حفظ مناسب GFR، وجود داشته باشد اگر کاهش GFRبه مراحل سوم و چهارم CKD پیشرفت کند ، عوارض بالینی و آزمایشگاهی CKD برجسته تر می­شوند . در حقیقت همه ارگان ها تحت تاثیر قرار می­گیرند ولی مشهور ترین عوارض شامل آنمی و خستگی زودرس، کاهش اشتها همراه با سوتغذیه پیشرونده، ناهنجاری در هورمون های تنظیم کننده کلسیم، فسفر و مواد معدنی مثل کلسی تریول و هورمون پاراتیروئید و ناهنجاری در هومئو ستاز سدیم، پتاسیم، آب و اسید- باز است . در بیمارانی که به مرحله پنجم CKD پیشرفت می­کنند، مواد سمی در بدنشان تجمع می­یابد که بیمار اختلال در فعالیتهای روزانه زندگی ، سلامتی، وضعیت تغذیه ای و هومئو ستاز آب و الکترولیت را تجربه می­کند، که منجر به سندرم اورمیک می­گردد[39].

 

 

 

---

 

[1] Chronic Kidney Disease (CKD)

 

[2] Glomerular Filtration Rate (GFR)

 

[3] Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative (KDOQI)

 

[4] Acute Kidney Injury (AKI)

 

[5] Angiotensin Converting Enzyme (ACE)

 

[6] Angiotensin II Receptor Bloker (A II RB)

پیشینه تحقیق و مبانی نظری پرستاری بیماران همودیالیزی

توضیحات: فصل دوم پایان نامه کارشناسی ارشد (پیشینه و مبانی نظری پژوهش)

همراه با منبع نویسی درون متنی به شیوه APA جهت استفاده فصل دو پایان نامه

توضیحات نظری کامل در مورد متغیر

پیشینه داخلی و خارجی در مورد متغیر مربوطه و متغیرهای مشابه

رفرنس نویسی و پاورقی دقیق و مناسب

منبع : انگلیسی وفارسی دارد (به شیوه APA)

نوع فایل: WORD و قابل ویرایش با فرمت doc

قسمتی از متن مبانی نظری و پیشینه

پرستاری بیماران همودیالیزی

تعریف نارسایی مزمن کلیه:

بیماری مزمن کلیه از طیفی از فرایندهای پاتولوژیک مختلف، مرتبط با عملکرد غیر طبیعی کلیه و یک کاهش پیشرونده در میزان فیلتراسیون گلومرولی تشکیل می­شود[37]. طیف CKD ^[1] از پروتئینوری تا افزایش کراتینین سرم، که نشان دهنده کاهش میزان فیلتراسیون گلومرولی(GFR)^[2] و سرانجام از بین رفتن کامل عملکرد کلیه که مرحله نهایی بیماری کلیوی است(ESRD)، متغیر می­باشد [38] .

جدول زیر بر اساس رهنمون های اخیر بنیاد بین المللی کلیه (KDOQI)^[3] می­باشد، که در آن مراحل CKD با توجه به میزان تخمینی GFR و صرف نظر از علت زمینه ای به مراحل 5-1 طبقه بندی می­شود[39] .

تقسیم بندی بیماری مزمن کلیه (CKD)

مرحله	GFRبرحسب ml/min در هر2m 73/1
صفر	>90*
1 (آسیب کلیوی با GFR نرمال یا افزایش یافته(	90**≤
2 (آسیب کلیوی با GFR مختصر کاهش یافته)	60-89
3 (کاهش متوسط GFR)	30-59
4 (کاهش شدید GFR)	15-29
5 نارسایی کلیوی	15>

 

*در حضور ریسک فاکتورهای CKD

 

**در حضور آسیب کلیوی اثبات شده (مثل: پروتئینوری مداوم، رسوبات ادراری غیر طبیعی، مطالعات تصویر برداری غیر طبیعی)

 

در مراحل 1و2 که GFR بیش از شش میلی لیتر به ازای هر 73/1مترمربع از سطح بدن در دقیقه است، شواهدی از آسیب کلیه، همچون پروتئینوری، هماچوری یا اختلالات دیگر در خون ، ادرار یا آزمایشات تصویر برداری باید جهت تامین معیار تشخیصی CKD وجود داشته باشد. علاوه بر این، شواهد آسیب کلیه باید حداقل تا سه ماه باقی بماند تا بتوان CKD را از آسیب حاد کلیه (AKI)^[4] افتراق داد.

 

لفظ نارسایی مزمن کلیوی به فرآیند مداوم کاهش مشخص و غیر قابل بازگشت تعداد نفرونها اطلاق می­شود، که به طور تیپیک برابر با مراحل سوم تا پنجم نارسایی مزمن کلیه است. لفظ دلسرد کننده مرحله نهایی بیماری کلیه، بیان کننده مرحله ای از CKD است که در آن تجمع مواد سمی، مایعات و الکترولیت هایی که به طور طبیعی توسط کلیه دفع می­شوند، باعث ایجاد سندرم اورمیک می­شود. این سندرم منجر به مرگ بیمار شده، مگر در حالتی که مواد سمی توسط درمانهای جایگزین مانند استفاده از همودیالیز یا پیوند کلیه، برداشته شوند[40] .

 

 

 

2-1-1. اپیدمیولوژی

 

CKD یکی از معضلات سلامتی در سرتاسر جهان می­باشد براساس مطالعات جمعیتی در ایالات متحده آمریکا، شیوع CKD حدود20میلیون نفر تخمین زده شده است بسیاری از افراد مبتلا به CKD به سمت نارسایی کلیوی پیشروی نموده و نیاز به همودیالیز یا پیوند کلیه پیدا خواهند کرد[39] .

 

روند بروز و شیوع ESRD حاکی از افزایش مداوم بیمارانی است که حداقل برای دهه های بعدی نیاز به مراقبت دارند. مراقبت از بیماران ESRD پر هزینه بوده و در حدود 22میلیارد دلار (4/6?) از بودجه پزشکی ایالات متحده در سال 2006 را به خود اختصاص داد[40] .

 

کراتینین بالای سرم به طور روز افزونی به عنوان یک عامل خطر مستقل برای بیماری قلبی- عروقی و مرگ شناخته شده است. بنابراین طبقه بندی CKD، نه تنها بیماران در معرض خطر برای نارسایی کلیوی، بلکه میزان بقای پایین را نیز شناسایی خواهد نمود. شایع ترین علت CKD، نفروپاتی دیابتی، غالبا ثانویه به دیابت شیرین تیپ 2 می­باشد. نفروپاتی هایپرتانسیو علت شایع CKD در افراد مسن تری است که بیماری ایسمیک کلیوی شان، که ناشی از بیماری های عروقی کلیوی است، ممکن است تشخیص داده نشده باشد. نفرواسکلروز پیشرونده ناشی از بیماریهای عروقی در کلیه، با فرآیندهای مشابهی که باعث بیماری های کرونری قلب و بیماری­های مغزی عروقی می­شوند، همبستگی دارد. اکثر آنهایی که درمراحل اولیه بیماری کلیوی هستند، مخصوصا با منشا عروقی، قبل از اینکه بتوانند به مراحل بسیار پیشرفته CKDبرسند در اثر عوارض قلبی عروقی و مغزی عروقی از پای در می­آیند[41].

 

امروزه مرحله زود هنگام CKD که با آلبومینوری و حتی کاهش جزیی در GFR تظاهر می­یابد، یک عامل خطر عمده برای بیماری های قلبی عروقی محسوب می­شود [40،41] .

 

 

 

2-1-2. تشخیص بیماری:

 

در طول ارزیابی CKD، تلاش برای یافتن علت بیماری کلیه بایستی صورت گیرد. اندازه گیری های آزمایشگاهی غلظت کراتینین سرم در طول یک دوره زمانی(حداقل 3ماه) به افتراق آسیب حاد و CKD کمک خواهد کرد. بیوپسی کلیه اختصاصی ترین روش برای دستیابی به یک تشخیص قطعی بوده و راهنمایی های لازم جهت درمان علت زمینه ای ، ارزیابی، پیش آگهی و تعیین اینکه آیا پیوند کلیه مناسب است یا خیر را ارائه می­کند. با این وجود این روش دارای عوارض بالقوه ای می­باشد و اطلاعات بالینی از جمله سوابق حال ، گذشته و خانوادگی بیمار، سرولوژی ، آزمایش سدیمان ادرار و تصویر برداری از کلیه می­تواند برای یک تشخیص قطعی کافی باشد[40].

 

 

 

2-1-3. پاتوفیزیولوژی نارسایی مزمن کلیه

 

پاتوفیزیولوژیCKD شامل 2سری مکانیسم های وسیع است:

 

(1) مکانیسم های آغازگر مانند کمپلکس های ایمنی در انواع خاصی از گلومرولونفریت یا مواجهه با سموم در انواع خاصی از بیماریهای لوله ای بینابینی کلیه)

 

(2) گروهی از مکانیسم های پیشرونده شامل هیپر فیلتراسیون و هیپرتروفی نفرونهای زنده باقی مانده که نتیجه کاهش طولانی مدت توده کلیوی صرف نظر از اتیولوژی زمینه ای می­باشد.

 

پاسخ به کاهش تعداد نفرونها توسط هورمونهای وازواکتیو، سیتوکنین ها و فاکتور های رشد، میانجی گری می­شود. درحقیقت این سازگاری­های کوتاه مدت هیپرتروفی و هیپر فیلتراسیون، زمانی ناسازگاری محسوب می­شود که فشار و جریان افزایش یافته و زمینه را برای اسکلروز مستعدکرده و مابقی نفرونها را از بین ببرد. به نظر می­رسد افزایش فعالیت درون کلیوی محور رنین- آنژیوتانسین نتیجه هیپرفیلتراسیون تطابقی ابتدایی و هیپر تروفی است . نفرونهای باقی مانده از طریق افزایش میزان فیلتراسیون و میزان ترشح، تعادل اسید- باز، آب و مواد محلول را تعدیل می­کنند. بیماران مبتلا به CKD، به ویژه در مراحل 3تا 5 مستعد ادم و اضافه حجم شدید ، هیپرکالمی ، هیپوناترمی و ازوتمی می­باشند. طی بیماری کلیوی پیش رونده ، تعادل سدیم از طریق کسر ترشحی سدیم به وسیله نفرونها حفظ می­شود. دفع اسید نیز تا مراحل پایانی CKD، زمانی کهGFR به کمتر از 15میلی لیتر در دقیقه برسد ، حفظ می­شود.

 

مداخلاتی که فشار داخل گلومرولی را کاهش می­دهند همچون محدودیت پروتئین و استفاده از مهار کننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین(ACE)^[5] یا بلوک کننده های گیرنده-آنژیوتانسین (A II RB)^[6] پیشروی بیماری کلیوی را کندتر می­کنند]40] .

 

 

 

2-1-4. مراحل CKD و مشخص کردن جمعیت در معرض خطر:

 

حتی در افرادی که GFR نرمال دارند ، مشخص کردن عواملی که خطر CKD را افزایش می­دهند ، مهم است. ریسک فاکتورها شامل هیپرتانسیون، دیابت شیرین، بیماری اتوایمیون، سن بالا، تبار آفریقایی، سابقه خانوادگی بیماری کلیوی، یک دوره نارسایی حاد کلیوی در گذشته و وجود پروتئینوری، رسوبات ادراری غیر طبیعی یا ناهنجاری ساختاری در مجاری ادراری است[38] . همچنین اندازه گیری آلبومینوری برای تحت نظر قرار دادن آسیب نفرون و پاسخ به درمان در بسیاری از فرم های CKD ، به خصوص بیماریهای مزمن گلومرولی، کمک کننده است. درحالی که جمع آوری دقیق ادرار 24ساعته استاندارد طلایی اندازه گیری آلبومینوری است. تداوم وجود آلبومین به میزان بیشتر از 17میلی گرم به ازای هر گرم کراتینین در مردان بالغ و 25 میلی گرم آلبومین به ازای هر گرم کراتینین در زنان بالغ ، حاکی از یک آسیب مزمن کلیوی است . به طور ویژه این روش یک تست غربالگری خوب برای تشخیص زود هنگام بیماری کلیوی است و می­تواند یک نشانگر وجود بیماریهای میکرو واسکولار باشد[38،40] .

 

بیماران مبتلا به CKD در مرحله 1و2 معمولا علایم ناشی از کاهش GFRرا ندارند . با این حال ممکن است علایمی ناشی از خود اتیولوژی زمینه ای مثل ادم در بیماران دارای سندرم نفروتیک یا نشانه های هیپرتانسیون ثانویه به بیماری های پارانشیم کلیه در بیماران دارای بیماری کلیه پلی کیستیک ، برخی انواع گلومرولونفریت و بسیاری از دیگر بیماری های پارانشیمی و عروقی، حتی با وجود حفظ مناسب GFR، وجود داشته باشد اگر کاهش GFRبه مراحل سوم و چهارم CKD پیشرفت کند ، عوارض بالینی و آزمایشگاهی CKD برجسته تر می­شوند . در حقیقت همه ارگان ها تحت تاثیر قرار می­گیرند ولی مشهور ترین عوارض شامل آنمی و خستگی زودرس، کاهش اشتها همراه با سوتغذیه پیشرونده، ناهنجاری در هورمون های تنظیم کننده کلسیم، فسفر و مواد معدنی مثل کلسی تریول و هورمون پاراتیروئید و ناهنجاری در هومئو ستاز سدیم، پتاسیم، آب و اسید- باز است . در بیمارانی که به مرحله پنجم CKD پیشرفت می­کنند، مواد سمی در بدنشان تجمع می­یابد که بیمار اختلال در فعالیتهای روزانه زندگی ، سلامتی، وضعیت تغذیه ای و هومئو ستاز آب و الکترولیت را تجربه می­کند، که منجر به سندرم اورمیک می­گردد[39].

 

 

 

---

 

[1] Chronic Kidney Disease (CKD)

 

[2] Glomerular Filtration Rate (GFR)

 

[3] Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative (KDOQI)

 

[4] Acute Kidney Injury (AKI)

 

[5] Angiotensin Converting Enzyme (ACE)

 

[6] Angiotensin II Receptor Bloker (A II RB)

پیشینه تحقیق و مبانی نظری کیفیت خدمات آموزشی

توضیحات: فصل دوم پایان نامه کارشناسی ارشد (پیشینه و مبانی نظری پژوهش)

 

همراه با منبع نویسی درون متنی به شیوه APA جهت استفاده فصل دو پایان نامه

 

توضیحات نظری کامل در مورد متغیر

 

پیشینه داخلی و خارجی در مورد متغیر مربوطه و متغیرهای مشابه

 

رفرنس نویسی و پاورقی دقیق و مناسب

 

منبع : انگلیسی وفارسی دارد (به شیوه APA)

 

نوع فایل: WORD و قابل ویرایش با فرمت doc

 

قسمتی از متن مبانی نظری و پیشینه

کیفیت خدمات مجتمع های آموزشی

 

کیفیتومولفه های آن

 

تعاریف کیفیت:

 

- مونتگمری^[1] کیفیت را این گونه تعریف می کند: کیفیت عبارت است ازمیزان تطبیق محصولات با خواستهای استفاده کنندگان از آنها. (نقل از صلح نژاد87)

 

- دمنیگ « کیفیت را با میزان یکنواختی و یکسانی کالا یا خدمت مربوط تعریف می کند. »(کزازی، 1378)

 

- جوران معتقد است « کیفیت عیارتست از مطابقت کالا یا خدمت با کاربرد آن، معنای دیگر این عبارت این است که « استفاده کننده از کالا یا خدمت باید بتواند نیاز یا خواست خود را از آن کالا یا خدمت بر آورده سازد».(نقل از صلح نژاد87)

 

از تعاریف فوق چنین استنباط می شود که آنچه کیفیت کالا یا خدمات را تعبین می کند، میزان انطباق آن با نیازها، استانداردها و انتظارات مشتری است.

 

اخیرا ً سازمانها و شرکت های راهبر تنها به رضایت مشتری بسنده نمی. کنند، بلکه معتقدند باید مشتری خود را مشعوف، خوشحال و شاد کنند.

 

- استاندار صنعتی ژاپن 1981-8101 JISZ کیفیت را مجموع مشخصه ها یا عملکردهایی می داند که روشن می سازد تولید یا خدمت، کاربرد معین خود را دارد یا نه. (نقل از صلح نژاد87)

 

- فلیپ کرازبی^[2] معتقد است «کیفیت عبارتست از کاربی نقص یا خرابی صفر، از نظر او کیفیت رایگان است و با تغییر مدیریت ارشد، کیفیت بهبود می یابد».(نقل از صلح نژاد87)

 

کزاربی « کیفیت را مطابقت یک محصول یا خدمت با الزامات از پیش تعیین شده تعریف کرد».

 

- بیل کانوی^[3] تعریف ویژه ای از کیفیت ندارد ولی در توضیح مدیریت کیفیت آن را بکار می برد: «توسعه، ساخت، اداره و یا توزیع محصولات یا خدمات کم هزینه که مشتری آن را می خواهد یا به آن نیاز دارد. » با بررسی این تعارف می توان دریافت که دو موضوع «انطباق با مورد مصرف و رضایت مشتری» عوامل اصلی اشاره شده در این تعاریف می باشند. (نقل از صلح نژاد87)

 

بنابر این کیفیت را می توان به قرار زیر تعریف نمود:

 

- مطابقت با خواسته ها و انتظارات مشتریان

 

- مطابقت با مشخصه های ارائه شده توسط مشتری

 

- مطابقت با اهداف کاربردی، محصول یا خدمت تولیدی (ریاحی، 1384)

 

از نظر دمینگ، کیفیت، مسئولیت مدیران ارشد است و بایستی مدیران سطوح بالای سازمان در این راستا کوشا باشند و برای بهبود کیفیت تصمیم گیری نمایند و همچنین لازم است مباحث کیفیت را به آنها آموزش داد (کزازی، 1378، ص 9) و به نظر دمنیگ 94 درصد از تمامی مشکلات کیفیت به مدیریت مربوط است (شریف زاده، 1379، ص 40). ژوران بر کانون های بهبود کیفیت توجه دارد و تاکیدش بر مشتری می. باشد (حاجی شریف، 1374، ص 31) و معتقد است که مدیریت وظیفه ای بنیادین در راستای کیفیت عهده دار است و باید موضوع کیفیت را در اولویت کاری خود قرار دهد وسه اصل برنامه ریزی، کنترل و بهبود کیفیت را در تمامی ابعاد سازمان به اجرا در آورد. (کزازی،1378، ص 13). کرازبی پایه گذار تئوری ضایعات صفر^[4] است و به فعالیت بدون ضایعات اعتقاد دارد (یوسفی، 1381، ص 14) و از نظر او کیفیت عبارت است از همسازی با نیازهایی که نظیر اجرایی آن پیشگیری و استاندار آن اجرای کار بدون نقص و معیارآن هزینه کیفیت می باشد (کزازی، 1378، ص16). کیفیت مفهومی پیچیده و بغرنج و یا ابعاد متعدد است (شیلدز^[5]، 1999، ص 166). تعریف کیفیت با توجه به انتقاد های ضمنی، مشکل و پیچیده است و به دلیل معانی گوناگون آن، تعریف مربوط به مشتری محور بودن محصول و خدمات از بین تعاریف و دیدگه های مختلف بیشتر مفید است (سحنی و همکاران، 2004، ص 145) از نظر سحنی و همکاران (2006، ص 267) کیفیت در آموزش به طریق مختلفی از قبیل، برتری در آموزش، ارزش افزوده در آموزش، مطلوبیت تجربه و نتیجه آموزش برای استفاده، مطابقت محصول آموزشی با هدفها، ویژگی ها ونیازهای برنامه مشخص شده، دوری از عیب و نقص در فرآیند آموزش ونهایتاً مطابق با انتظارات مشتریان از آموزش تعریف شده است. از نظر دمینگ و فیگنیام، کیفیت مفهوم وسیعی است که تمام بخش های سازمان نسبت به آن متعهد هستند و هدف آن افزایش کارایی کل مجموعهاست به طوری که مانع پدید آمدن عوامل مخل کیفیت می شود و هدف نهایی آن مطابق کامل با مشخصات مورد نیاز مشتری با حداقل هزینه برای سازمان است که منجر به افزایش رضایت می شود (سید جوادین و کیماسی، 1384، ص 36). سحنی و همکارن (2004، صص 149-148) اظهار کرده اند که وینچ در بررسی مفهوم، دیدگاه ها و نگرش های مرتبط با کیفیت به چهار نگرش و رویکرد، فراگیر مدار، مشتری مدار، محصول مدار، و قیمت (ارزش) مدار اشاره می کند. و در نهایت تأکید دارد که تغییر و گرایش از سه نگرش به نگرش کیفیت مشتری مدار در حال افزایش است.

 

هریس در بررسی کیفیت آموزشی به سه رویکرد، تمرکز بر مشتری و نظر دانشجویان در خصوص خدمات، تمرکز بر کارمند و افزایش بهبود شرایط وموقعیت کاری برای همه اعضاء و در نهایت به هماهنگی فرایند های آموزشی با معیارهای مشخص شده اشاره میکند. هاروی و نایت ضمن اشاره به وجود تفاوت وگوناگونی زیاد در بین مفاهیم کیفیت در آموزش عالی، آنها را در پنج دیدگاه، استثنایی، تداوم، هدف تولید / خدمات، ارزش پولی از طریق کارآیی و اثر بخشی و تحول آفرینی، دسته بندی کرده است (سحنی و همکاران، 2004، صص 147-146). . از نظر تاکر^[6] کیفیت یک مفهوم چند شکلی و چند بعدی است. تصورات، ارزش ها، مقاصد کلی و اهداف خاص هر فرد و یا گروه ذینفع، پایه های تعریف کیفیت را تشکیل می دهد. (یار محمدیان، 1383، ص 711). پیترز^[7] اشاره می کند که کیفیت در چشم مشاهده کننده و یا در ذهن مصرف کننده قرار دارد و بر اساس ذهنیت، طرز تلقی، اهداف و تجارب افراد، برداشت های متنوعی به خود می گیرد (محمدی و همکاران، 1384، ص 39). کیفیت را می توان به عنوان عاملی که به بهترین نحومشتری را راضی نموده و فراتر از خواسته ها و نیازهای مشتریان می باشد، معرفی نمود. گاهی اوقات آن را « کیفیت در ادراک » نیز می نامند میتوان گفت که کیفیت در چشمان بیننده وجود دارد (سالیس، 1997، ص30). کیفیت به طور مکرر مطابق با انتظارات مشتری تعریف شده است و همچنین رضایت مشتری با کیفیت بکار رفته است (سیروانسی، 2004،ص 383)، (تان وکک، 2004، ص 17 )، (سحنی و همکاران، 2004، صص 153-145).

 

2-3- خدمات

 

از نظر هاروی^[8] خدمات نتیجه ای است که مشتریان خواستار آن هستند. کتلر آرمسترانگ^[9] خدمات را فعالیت یا منفعتی می دانند که یک طرف به طرف دیگر عرضه می کند که اساساً نامحسوس بوده و مالکیت چیزی را در بر ندارد، نتیجه ممکن است محصول فیزیکی یا غیر مادی باشد. گرونروز^[10] خدمات را فرایندی می داند که مشتمل است بر یک سری از فعالیت های کم و بیش نامحسوس که به طور طبیعی در تعاملات بین مشتریان وکارکنان و یا منافع فیزیکی یا کالاها و یا سیستم های ارائه کننده خدمات، روی داده تا راه حلی برای مسائل مشتریان باشد.

 

خدمات دارای ویژگی هایی هستند که آنها را از کالاها متمایز می سازد. این ویژگی ها اغلب به عنوان، ناملموس بودن، تفکیک ناپذیری، تغییر پذیری، فناپذیری و عدم انتقال مالیکت مطرح می شوند (سید جوادین و کیماسی، 1384، ص 19) - خدمت، کاری است که فردی برای دیگری انجام می دهد.

 

2- خدمت فرایندی است مشتمل بر مجموعه ای از فعالیت های کم و بیش ناملوس که به طور طبیعی اما نه لزوما ً همیشگی در تعاملات بین مشتریان و کارکنان فیزیکی یا کالاها و یا سیستم های ارایه کننده خدمت روی می دهد تا راه حلی برای مسائل و مشکلات مشتریان باشد. (گرونروس، 2000).

 

3- خدمت، عبارت است از تولید منفعت اساسا ً، ناملموس یا به خودی خود به عنوان یک محصول منفرد یا عنصری مهم از محصول ملموس است که بوسیله شکلی از مبادله، نیاز شناخته شده مشتری را بر آورده می سازد. (پالمر و کلی، 1995).

 

4- مفهوم خدمت، ستانده های ناهمگنی هسنتدکه تولید آنها بر اساس سفارش انجام می گیرد خدمات دارای موجودیت مستقلی نیستند که امکان ایجاد حق مالکیت بر آنها وجود داشته باشد.

 

خرید و فروش خدمات از تولید آنها جدا نیست و این دو فرایند همزمان صورت می گیرد.

 

عرضه و ارائه خدمات به لحاظ ویژگی های آن همواره دشوارتر از عرضه محصولات و کالاهای فیزیکی بوده است. (ضیائی پور، 1383).

 

1- خدمت، نتیجه ای است که مشتریان خواستار آن هستند. (سید جوادین و کیماسی، 1384).

 

اکثر نویسندگان به پنچ اصل مهم که بیانگر ویژگیهای فعالیت های خدماتی است اشاره نموده اند که عبارتند از:

 

2- غیر ملموس بودن: یعنی نمی توان قبل از خرید، آنها را دید، مزمزه یا لمس کرد، شنید یا بو کرد، مثلا ً مسافران هواپیما فقط دارای بلیط پرواز و قول مساعد تحویل سالم در مقصدند.

 

از همین رو است که خریداران خدمات برای کاهش میزان مخاطره به دنبال شواهدی خواهند بود که دال بر کیفیت خدمات باشند.

 

---

 

[1] . Montgontery

 

[2] . flip crasby

 

[3] . Bill canoy

 

[4] . Zero Defect

 

[5] . Shields

 

[6] . Tucher

 

[7] . Peters

 

[8] . Harvay

 

[9] . Armstrong

 

[10] . Gronroos

پیشینه تحقیق و مبانی نظری کیفیت خدمات آموزشی

توضیحات: فصل دوم پایان نامه کارشناسی ارشد (پیشینه و مبانی نظری پژوهش)

 

همراه با منبع نویسی درون متنی به شیوه APA جهت استفاده فصل دو پایان نامه

 

توضیحات نظری کامل در مورد متغیر

 

پیشینه داخلی و خارجی در مورد متغیر مربوطه و متغیرهای مشابه

 

رفرنس نویسی و پاورقی دقیق و مناسب

 

منبع : انگلیسی وفارسی دارد (به شیوه APA)

 

نوع فایل: WORD و قابل ویرایش با فرمت doc

 

قسمتی از متن مبانی نظری و پیشینه

کیفیت خدمات مجتمع های آموزشی

 

کیفیتومولفه های آن

 

تعاریف کیفیت:

 

- مونتگمری^[1] کیفیت را این گونه تعریف می کند: کیفیت عبارت است ازمیزان تطبیق محصولات با خواستهای استفاده کنندگان از آنها. (نقل از صلح نژاد87)

 

- دمنیگ « کیفیت را با میزان یکنواختی و یکسانی کالا یا خدمت مربوط تعریف می کند. »(کزازی، 1378)

 

- جوران معتقد است « کیفیت عیارتست از مطابقت کالا یا خدمت با کاربرد آن، معنای دیگر این عبارت این است که « استفاده کننده از کالا یا خدمت باید بتواند نیاز یا خواست خود را از آن کالا یا خدمت بر آورده سازد».(نقل از صلح نژاد87)

 

از تعاریف فوق چنین استنباط می شود که آنچه کیفیت کالا یا خدمات را تعبین می کند، میزان انطباق آن با نیازها، استانداردها و انتظارات مشتری است.

 

اخیرا ً سازمانها و شرکت های راهبر تنها به رضایت مشتری بسنده نمی. کنند، بلکه معتقدند باید مشتری خود را مشعوف، خوشحال و شاد کنند.

 

- استاندار صنعتی ژاپن 1981-8101 JISZ کیفیت را مجموع مشخصه ها یا عملکردهایی می داند که روشن می سازد تولید یا خدمت، کاربرد معین خود را دارد یا نه. (نقل از صلح نژاد87)

 

- فلیپ کرازبی^[2] معتقد است «کیفیت عبارتست از کاربی نقص یا خرابی صفر، از نظر او کیفیت رایگان است و با تغییر مدیریت ارشد، کیفیت بهبود می یابد».(نقل از صلح نژاد87)

 

کزاربی « کیفیت را مطابقت یک محصول یا خدمت با الزامات از پیش تعیین شده تعریف کرد».

 

- بیل کانوی^[3] تعریف ویژه ای از کیفیت ندارد ولی در توضیح مدیریت کیفیت آن را بکار می برد: «توسعه، ساخت، اداره و یا توزیع محصولات یا خدمات کم هزینه که مشتری آن را می خواهد یا به آن نیاز دارد. » با بررسی این تعارف می توان دریافت که دو موضوع «انطباق با مورد مصرف و رضایت مشتری» عوامل اصلی اشاره شده در این تعاریف می باشند. (نقل از صلح نژاد87)

 

بنابر این کیفیت را می توان به قرار زیر تعریف نمود:

 

- مطابقت با خواسته ها و انتظارات مشتریان

 

- مطابقت با مشخصه های ارائه شده توسط مشتری

 

- مطابقت با اهداف کاربردی، محصول یا خدمت تولیدی (ریاحی، 1384)

 

از نظر دمینگ، کیفیت، مسئولیت مدیران ارشد است و بایستی مدیران سطوح بالای سازمان در این راستا کوشا باشند و برای بهبود کیفیت تصمیم گیری نمایند و همچنین لازم است مباحث کیفیت را به آنها آموزش داد (کزازی، 1378، ص 9) و به نظر دمنیگ 94 درصد از تمامی مشکلات کیفیت به مدیریت مربوط است (شریف زاده، 1379، ص 40). ژوران بر کانون های بهبود کیفیت توجه دارد و تاکیدش بر مشتری می. باشد (حاجی شریف، 1374، ص 31) و معتقد است که مدیریت وظیفه ای بنیادین در راستای کیفیت عهده دار است و باید موضوع کیفیت را در اولویت کاری خود قرار دهد وسه اصل برنامه ریزی، کنترل و بهبود کیفیت را در تمامی ابعاد سازمان به اجرا در آورد. (کزازی،1378، ص 13). کرازبی پایه گذار تئوری ضایعات صفر^[4] است و به فعالیت بدون ضایعات اعتقاد دارد (یوسفی، 1381، ص 14) و از نظر او کیفیت عبارت است از همسازی با نیازهایی که نظیر اجرایی آن پیشگیری و استاندار آن اجرای کار بدون نقص و معیارآن هزینه کیفیت می باشد (کزازی، 1378، ص16). کیفیت مفهومی پیچیده و بغرنج و یا ابعاد متعدد است (شیلدز^[5]، 1999، ص 166). تعریف کیفیت با توجه به انتقاد های ضمنی، مشکل و پیچیده است و به دلیل معانی گوناگون آن، تعریف مربوط به مشتری محور بودن محصول و خدمات از بین تعاریف و دیدگه های مختلف بیشتر مفید است (سحنی و همکاران، 2004، ص 145) از نظر سحنی و همکاران (2006، ص 267) کیفیت در آموزش به طریق مختلفی از قبیل، برتری در آموزش، ارزش افزوده در آموزش، مطلوبیت تجربه و نتیجه آموزش برای استفاده، مطابقت محصول آموزشی با هدفها، ویژگی ها ونیازهای برنامه مشخص شده، دوری از عیب و نقص در فرآیند آموزش ونهایتاً مطابق با انتظارات مشتریان از آموزش تعریف شده است. از نظر دمینگ و فیگنیام، کیفیت مفهوم وسیعی است که تمام بخش های سازمان نسبت به آن متعهد هستند و هدف آن افزایش کارایی کل مجموعهاست به طوری که مانع پدید آمدن عوامل مخل کیفیت می شود و هدف نهایی آن مطابق کامل با مشخصات مورد نیاز مشتری با حداقل هزینه برای سازمان است که منجر به افزایش رضایت می شود (سید جوادین و کیماسی، 1384، ص 36). سحنی و همکارن (2004، صص 149-148) اظهار کرده اند که وینچ در بررسی مفهوم، دیدگاه ها و نگرش های مرتبط با کیفیت به چهار نگرش و رویکرد، فراگیر مدار، مشتری مدار، محصول مدار، و قیمت (ارزش) مدار اشاره می کند. و در نهایت تأکید دارد که تغییر و گرایش از سه نگرش به نگرش کیفیت مشتری مدار در حال افزایش است.

 

هریس در بررسی کیفیت آموزشی به سه رویکرد، تمرکز بر مشتری و نظر دانشجویان در خصوص خدمات، تمرکز بر کارمند و افزایش بهبود شرایط وموقعیت کاری برای همه اعضاء و در نهایت به هماهنگی فرایند های آموزشی با معیارهای مشخص شده اشاره میکند. هاروی و نایت ضمن اشاره به وجود تفاوت وگوناگونی زیاد در بین مفاهیم کیفیت در آموزش عالی، آنها را در پنج دیدگاه، استثنایی، تداوم، هدف تولید / خدمات، ارزش پولی از طریق کارآیی و اثر بخشی و تحول آفرینی، دسته بندی کرده است (سحنی و همکاران، 2004، صص 147-146). . از نظر تاکر^[6] کیفیت یک مفهوم چند شکلی و چند بعدی است. تصورات، ارزش ها، مقاصد کلی و اهداف خاص هر فرد و یا گروه ذینفع، پایه های تعریف کیفیت را تشکیل می دهد. (یار محمدیان، 1383، ص 711). پیترز^[7] اشاره می کند که کیفیت در چشم مشاهده کننده و یا در ذهن مصرف کننده قرار دارد و بر اساس ذهنیت، طرز تلقی، اهداف و تجارب افراد، برداشت های متنوعی به خود می گیرد (محمدی و همکاران، 1384، ص 39). کیفیت را می توان به عنوان عاملی که به بهترین نحومشتری را راضی نموده و فراتر از خواسته ها و نیازهای مشتریان می باشد، معرفی نمود. گاهی اوقات آن را « کیفیت در ادراک » نیز می نامند میتوان گفت که کیفیت در چشمان بیننده وجود دارد (سالیس، 1997، ص30). کیفیت به طور مکرر مطابق با انتظارات مشتری تعریف شده است و همچنین رضایت مشتری با کیفیت بکار رفته است (سیروانسی، 2004،ص 383)، (تان وکک، 2004، ص 17 )، (سحنی و همکاران، 2004، صص 153-145).

 

2-3- خدمات

 

از نظر هاروی^[8] خدمات نتیجه ای است که مشتریان خواستار آن هستند. کتلر آرمسترانگ^[9] خدمات را فعالیت یا منفعتی می دانند که یک طرف به طرف دیگر عرضه می کند که اساساً نامحسوس بوده و مالکیت چیزی را در بر ندارد، نتیجه ممکن است محصول فیزیکی یا غیر مادی باشد. گرونروز^[10] خدمات را فرایندی می داند که مشتمل است بر یک سری از فعالیت های کم و بیش نامحسوس که به طور طبیعی در تعاملات بین مشتریان وکارکنان و یا منافع فیزیکی یا کالاها و یا سیستم های ارائه کننده خدمات، روی داده تا راه حلی برای مسائل مشتریان باشد.

 

خدمات دارای ویژگی هایی هستند که آنها را از کالاها متمایز می سازد. این ویژگی ها اغلب به عنوان، ناملموس بودن، تفکیک ناپذیری، تغییر پذیری، فناپذیری و عدم انتقال مالیکت مطرح می شوند (سید جوادین و کیماسی، 1384، ص 19) - خدمت، کاری است که فردی برای دیگری انجام می دهد.

 

2- خدمت فرایندی است مشتمل بر مجموعه ای از فعالیت های کم و بیش ناملوس که به طور طبیعی اما نه لزوما ً همیشگی در تعاملات بین مشتریان و کارکنان فیزیکی یا کالاها و یا سیستم های ارایه کننده خدمت روی می دهد تا راه حلی برای مسائل و مشکلات مشتریان باشد. (گرونروس، 2000).

 

3- خدمت، عبارت است از تولید منفعت اساسا ً، ناملموس یا به خودی خود به عنوان یک محصول منفرد یا عنصری مهم از محصول ملموس است که بوسیله شکلی از مبادله، نیاز شناخته شده مشتری را بر آورده می سازد. (پالمر و کلی، 1995).

 

4- مفهوم خدمت، ستانده های ناهمگنی هسنتدکه تولید آنها بر اساس سفارش انجام می گیرد خدمات دارای موجودیت مستقلی نیستند که امکان ایجاد حق مالکیت بر آنها وجود داشته باشد.

 

خرید و فروش خدمات از تولید آنها جدا نیست و این دو فرایند همزمان صورت می گیرد.

 

عرضه و ارائه خدمات به لحاظ ویژگی های آن همواره دشوارتر از عرضه محصولات و کالاهای فیزیکی بوده است. (ضیائی پور، 1383).

 

1- خدمت، نتیجه ای است که مشتریان خواستار آن هستند. (سید جوادین و کیماسی، 1384).

 

اکثر نویسندگان به پنچ اصل مهم که بیانگر ویژگیهای فعالیت های خدماتی است اشاره نموده اند که عبارتند از:

 

2- غیر ملموس بودن: یعنی نمی توان قبل از خرید، آنها را دید، مزمزه یا لمس کرد، شنید یا بو کرد، مثلا ً مسافران هواپیما فقط دارای بلیط پرواز و قول مساعد تحویل سالم در مقصدند.

 

از همین رو است که خریداران خدمات برای کاهش میزان مخاطره به دنبال شواهدی خواهند بود که دال بر کیفیت خدمات باشند.

 

---

 

[1] . Montgontery

 

[2] . flip crasby

 

[3] . Bill canoy

 

[4] . Zero Defect

 

[5] . Shields

 

[6] . Tucher

 

[7] . Peters

 

[8] . Harvay

 

[9] . Armstrong

 

[10] . Gronroos

پیشینه تحقیق و مبانی نظری لکنت زبان

توضیحات: فصل دوم پایان نامه کارشناسی ارشد (پیشینه و مبانی نظری پژوهش)

 

 

 

همراه با منبع نویسی درون متنی به شیوه APA جهت استفاده فصل دو پایان نامه

 

 

 

توضیحات نظری کامل در مورد متغیر

 

 

 

پیشینه داخلی و خارجی در مورد متغیر مربوطه و متغیرهای مشابه

 

 

 

رفرنس نویسی و پاورقی دقیق و مناسب

 

 

 

منبع : انگلیسی وفارسی دارد (به شیوه APA)

 

 

 

نوع فایل: WORD و قابل ویرایش با فرمت doc

 

 

 

قسمتی از متن مبانی نظری و پیشینه

لکنت زبان

 

توصیف و تعریف لکنت

 

درمانگران و پژوهشگران، لکنت را یکی از بیماریهای چالش برانگیز در حوزه روانی گفتار می دانند وآن را ناظر بر ویژگی های قابل مشاهده شامل تکرار صدا، هجا، کلمه و یا عبارت، کشیده گویی صداها، تنش عضلانی، قفل هایی که ممکن است با سایر حرکات بدنی در حین تقلای تولید گفتار روی دهد، می دانند(8).

 

2-2) علت شناسی لکنت

 

با توجه به تاریخچه و قدمت این اختلال شایع، درمانگران و پژوهشگران حوزه اختلالات روانی گفتار، لکنت را از جنبه های مختلف عضوی(ارگانیسم و فیزیولوژیکال)، روانشناختی و زبانشناختی بررسی کردند. گرچه شواهدی دال بر عوامل ژنتیکی، سابقه خانوادگی، نارسایی های زبانی و روانی و تاخیر بازخورد شنیداری وجود دارد، اما تاکنون علت واحد و اصلی بر ایجاد آن نیافتند. به چند نمونه جدید و مهم آن اشاره می شود.

 

2-2-1 ) لکنت به عنوان یک اختلال سازماندهی مغزی

 

بسیاری از مطالعات در هر دو گروه گویندگان با گفتار طبیعی و بیماران آسیب دیده مغزی نشان می دهد که نیمکره چپ در بسیاری از افراد، نیمکره غالب برای گفتار است. یکی از اولین تئوری هایی که لکنت را به عنوان فقدان برتری نیمکره ای در نظر می گیرد، تئوری اورتون(1927)^[1] و تراویس(1931)^[2] است. تئوری آنها اولین تئوری رسمی در زمینه لکنت بود که دارای یک نظریه علت شناسی بر پایه دستگاه عصبی مرکزی افراد لکنتی بود. این تئوری براساس فقدان برتری طرفی در گفتار بود. طبق این نظریه، برتری طرفی طبیعی نیمکره چپ در گفتار و زبان در افراد لکنتی وجود ندارد. در افراد دارای گفتار روان، برتری طرفی نیمکره چپ موجب می شود که مناطق حرکتی نیمکره راست از دستورات نیمکره چپ در زمینه سرعت، دقت، دامنه، قدرت حرکات پیروی کنند. هنگامیکه هر دو نیمکره در ارسال دستورات یکسان به نیمکره های هم جهت خود، همکاری دارند، روانی گفتار رخ می دهد. اما هنگامی که این هماهنگی از بین می رود، هیچکدام از نیمکره ها در کنترل گفتار برتری نخواهد داشت و در این حالت هر دوی آنها قادر به ارسال پیام به دستگاه گفتاری هستند. نتایج این عدم هماهنگی منجر به اختلال در عملکرد هر دو سمت عضلات در گفتار می شود. این اختلال همان علائم آشکار در گفتار است. این تئوری برای سال های متمادی کنار گذاشته شد، زیرا درمان تجویز شده بر اساس این تئوری موثر نبود. این درمان شامل، ایجاد برتری نیمکره چپ بوسیله به کاربردن دست و پای راست به تنهایی بود. گشویند^[3](1985) نمونه جدیدی از تئوری برتری مغزی بیان نمود. وی بیان نمود که بسیاری از اختلالات گفتاری از جمله لکنت در نتیجه تأخیر ها در رشد نیمکره چپ در دوره جنینی است که متعاقبا منجر به برتری نیمکره راست برای گفتار و زبان می شود. دیدگاه دیگر از تئوری عدم سازمان دهی مغزی توسط ویلیام وبستر^[4](1993) مطرح شد. وبستر تاثیر مداخله کنترل حرکتی غیر گفتاری( توالی ضربه زدن با انگشت) با تکلیف دیگر ( چرخاندن سر در پاسخ به سیگنال شنیداری)که به طور همزمان توسط دست دیگر انجام می شد، بررسی نمود و نتیجه گرفت که در افراد لکنتی برتری طرفی در نیمکره چپ برای گفتار و زبان طبیعی است اما ساختار نیمکره چپ برای توالی و طرح ریزی منطقه حرکتی مکمل (SMA)^[5]، مستعد از هم گسیختگی توسط فعالیت های سایر مناطق مغزی است. SMA در شروع، طرح ریزی و توالی حرکات و فعالیت های حرکتی درگیر است. SMA چپ در کنار کوپوس کالوزوم^[6] است و درون داد ها را از پل نیمکره راست دریافت می دارد و به همان میزان از نیمکره چپ نیز دریافت می دارد. این درونداد ها ممکن است در معرض از هم گسیختگی توسط افزایش فعالیت در هر کدام از نیمکره ها باشد. وبستر فرض می نماید که در افراد لکنتی بیش فعالی نیمکره راست، جریانی از فعالیت نیمکره راست، به خصوص عواطف نیمکره راست، می توانند عملکرد های SMA را در طرح ریزی، شروع و توالی برون داد حرکتی را مختل نمایند.

 

2-2-2) لکنت به عنوان نقص تولید زبانی

 

در نظریه لکنت به عنوان نقص تولید زبانی، به بررسی تأثیر عوامل زبانشناختی بر لکنت پرداخته می شود. از جمله مدارک تایید کننده این نظریه آن است که لکنت وقتی شروع می شود که کودک وارد رشد فشرده زبانی می شود. همچنین لکنت وقتی که بار عملکردهای زبانی سنگین تر است ( مثل جملات طولانی تر، جملات آغازین، کلمات طولانی تر و ناآشنا) بیشتر رخ می دهد. این عوامل محققان را بر آن داشت که بیان کنند؛لکنت بازتاب نقص در برخی جنبه های زبان بیانی است. در این قسمت صرفا به دو نظریه که مشکلات پردازش زبانی را در لکنت مطرح می نمایند، می پردازیم.

 

الف)فرضیه اصلاح پنهان(CRH)^[7]: کولک و پستما^[8](1997) این فرضیه را برای توضیح لکنت از نقطه نظر تولید زبان بیان نمودند. آن ها معتقد بودند که لکنت و ناروانی طبیعی در نتیجه پردازش باز بینی داخلی ^[9] است که ما به کار می بریم برای اینکه بدانیم آن چه که تولید می کنیم دقیقا همان چیزی است که می خواهیم بگوییم. اگر تولید زبان را به یک کارخانه تولید دوچرخه تشبیه کنیم. کارخانه باید کیفیت دوچرخه هایش را کنترل کند. برخی از این مراحل کنترل کیفیت در بیرون کارخانه اتفاق می افتد، برخی کنترل کیفیت ها نیز در داخل کارخانه انجام می شود، مانند وقتی که کارگران خود کارخانه سوار دوچرخه می شوند و نقایص دوچرخه را می گویند. در گفتار نیز بازخورد شنیداری همین وظیفه کنترل را انجام می دهد. در زمان تولید گفتار وقتی بازبینی داخلی خطایی را شناسایی می کند، تولید از هم گسیخته می شود و قبل از اینکه این فرایند ادامه یابد به اصلاح نیاز دارد. کولک و پستما معتقد هستند که توقف در تولید و فرایند اصلاح، موجب ناروانی در گویندگان دارای لکنت و طبیعی می شود.

 

با توجه به نظریه کولک و پستما، ناروانی های معمول و شایع ( تکرار ها، کشیده گویی ها و قفل ها) اغلب در نتیجه تصحیح خطاهای واج شناختی ^[10] تشخیص داده شده در طرح آوایی قبل از سخن گفتن به وجود می آیند. وقتی یک خطا شناسایی می شود، تنس عضلانی ، تشخیص خطای اتوماتیک و اصلاح شروع می گردد. کولک وپستما بیان می نمایند که افراد دارای لکنت تمایل دارند خطاهای رمز گردانی ^[11] واج شناختی را بیشتر داشته باشند؛ چراکه آنها در رمز گردانی کند تر عمل می کنند و نسبت به سرعت محاوره ای معمول، سرعت گفتاری کند به آنها زمان بیشتری برای رمز گردانی واج شناختی می دهد.

 

ب)مدل تنظیم(همسویی) برنامه زبرزنجیری در جمله(SPA)^[12]: این مدل از سوی کارنیول^[13](1995) مطرح شد و علت لکنت را دو عامل می داند: 1) تغییرات همزمان در فرمول سازی جمله که زیر بنایش نقص در پردازش زبانی است. و 2) نقصی در ظرفیت تنظیم فرکانس پایه صوت^[14] در پاسخ به آن تغییرات. لکنت در هنگام تنظیم برنامه زبرزنجیری روی می دهد. طبق گفته کارنیول مشکل افراد لکنتی در تعدیل فرکانس پایه صوت و نقص مهارتهای زبانی به همراه یکدیگر، لکنت را موجب می شود. هر یک از این دو عامل مطرح شده در این مدل برای بروز لکنت لازم است اما کافی نیست. به بیان دیگر، تغییر همزمان در فرمول سازی جمله و مشکل همراه در تعدیل فرکانس پایه صوت برای وقوع بار ای لکنت در فرد کافی و لازمند و بنابراین هیچ لکنت گذرایی بدون آنها به وقوع نخواهد پیوست. بر اساس تغییر کارنیول افراد لکنتی اغلب برنامه های گفتاری خود را همزمان تغییر می دهند. این تغییرات همزمان هم شامل برنامه های واژگانی^[15] و هم نحوی^[16] است و از آن به عنوان تغییرات چارچوب یاد می شود. این تغییرات ممکن است طی گفته یا حتی قبل از شروع گفته به وقوع بپیوندند. طبیعتا این تغییرات ویژگی های زبرزنجیری( تکیه، زیرو بمی، زمانبندی^[17] و ریتم) عبارت را مختل می کند. بر اساس این درک از تولید طبیعی گفتار، علت لکنت مزمن ضرورت تنظیم فرکانس پایه صوت جهت سازگار شدن با فرآیندهای همزمان و وجود اصلاحات هنگام گفتار خود انگیخته است و لکنت اختلالی در سطح جمله است نه در سطح کلمه. شواهد این امر شامل: اولأ لکنت بیشتر در فعالیت هایی دیده می شود که نیازمند فرمول سازی جمله است. به عنوان نمونه، وقوع لکنت در گفتار خودانگیخته بیش از بلند خواندن است. دومأ مشاهده وقوع بیشتر لکنت در ابتدای جملات و ارتباط آن با پیچیدگی های نحوی نیز به عنوان شاهدی برای در سطح جمله واقع شدن لکنت است. سومأ برخی مطالعات از سوی کارنیول و همکارانش مدعی است که افراد لکنتی توانایی زبانی کمتری دارند و برای برنامه ریزی جملاتشان زمان بیشتری لازم دارند و دچار نقصی در پردازش زبانی هستند. در ارتباط با عامل دوم، افراد لکنتی توانایی کمتری در تعدیل زیرو بمی دارند، به همین دلیل افراد همراه با لکنت مزمن مشکلاتی در تعدیل فرکانس پایه دارند.

 

2-2-3) لکنت با علل روانشناسی

 

در حوزه روانشناسی، نظریه های مهمی مطرح است که عبارتند از: نظریه "یادگیری^[18] " که معتقدند لکنت یک رفتار عامل یادگرفته شده است که تحت تأثیر پیامدهایش قرار می گیرد. نظریه" تشخیص زاد^[19] لکنت"(جانسون) مدعی است که تشخیص والدین (به غلط) موجب ایجاد لکنت می شود که یک رفتار اجتنابی است(22).

 

---

 

[1] .Orton

 

[2] .Travis

 

[3] . Geschwind

 

[4] . William Webster

 

[5] . Supplementory motor area

 

[6] . Corpus callosum

 

[7]. Covert Repair Hypothesis

 

[8] .Kolk& \Postma

 

[9] .Internal Monitoring Process

 

[10] . Phonological Errors

 

[11] . Decoding Errors

 

[12] . Superasegmental sentence plan alignment model(SPA)

 

[13] . Karniol

 

[14] . Voice fundamental frequency

 

[15] . Lexical

 

[16] . Syntactic

 

[17] . Stress, intonation, timing

 

[18] . Learning theory

 

[19] . Diagnosogenic theory(Johnson)